Introdução

A depressão resistente ao tratamento representa um dos maiores desafios da psiquiatria contemporânea. Para pacientes que não apresentam resposta satisfatória aos antidepressivos convencionais, o Spravato® (esketamina) tem se mostrado uma importante alternativa terapêutica, oferecendo resultados expressivos em casos graves e de difícil manejo clínico.

Apesar dos avanços proporcionados pelo medicamento, é frequente a negativa de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando existe prescrição médica fundamentada e indicação clínica expressa.

Diante desse cenário, surge uma dúvida recorrente: o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento com Spravato?

A resposta dependerá das particularidades de cada caso, mas a jurisprudência tem reconhecido, em diversas situações, a abusividade da negativa quando ela compromete o acesso do paciente ao tratamento indispensável à preservação de sua saúde.

As principais justificativas utilizadas pelos planos de saúde

Ao negar o custeio do Spravato, as operadoras costumam apresentar argumentos como:

• ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos da ANS;
• alegação de que o tratamento não atende às diretrizes de utilização estabelecidas pela agência reguladora;
• exclusão contratual de determinados medicamentos;
• suposta inexistência de cobertura obrigatória para o tratamento prescrito.

Na prática, contudo, essas justificativas nem sempre encontram respaldo jurídico, especialmente quando confrontadas com a realidade clínica do paciente e com a prescrição emitida pelo médico assistente.

A importância da prescrição médica individualizada

A definição do tratamento mais adequado compete ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

O médico assistente é quem possui conhecimento sobre o histórico clínico, as terapias anteriormente utilizadas, as respostas obtidas e os riscos decorrentes da ausência de tratamento adequado.

Por essa razão, os tribunais têm reconhecido que a operadora não pode substituir o critério médico por avaliações exclusivamente administrativas ou econômicas.

Quando há indicação médica fundamentada, acompanhada de relatório clínico detalhado que demonstre a necessidade do Spravato, a negativa de cobertura passa a ser submetida ao controle do Poder Judiciário.

Os impactos da negativa para pacientes com depressão resistente

A recusa do tratamento não representa apenas uma controvérsia contratual.

Em muitos casos, a negativa pode acarretar agravamento significativo do quadro psiquiátrico, aumentando o risco de recaídas, intensificação dos sintomas depressivos, comprometimento funcional e, em situações mais graves, risco de autoagressão ou comportamento suicida.

Além disso, o elevado custo do tratamento torna inviável seu custeio direto para grande parte dos pacientes, criando uma barreira econômica que pode impedir o acesso à terapia prescrita.

Por essa razão, as demandas envolvendo saúde mental costumam receber especial atenção do Poder Judiciário, que reconhece a relevância do fator tempo na efetividade do tratamento.

Quando a negativa pode ser considerada abusiva

A análise da legalidade da negativa depende das circunstâncias concretas do caso.

Entretanto, a jurisprudência tem reconhecido a abusividade da recusa quando presentes elementos como:

• prescrição médica fundamentada;
• demonstração da necessidade clínica do tratamento;
• inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora;
• risco de agravamento do quadro clínico em caso de atraso ou interrupção do tratamento;
• existência de registro sanitário regular do medicamento perante a ANVISA.

Nessas hipóteses, a negativa pode representar violação aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do próprio direito fundamental à saúde.

Ação judicial para obtenção do Spravato

Quando a cobertura é negada administrativamente, o paciente pode buscar o Poder Judiciário para garantir o acesso ao tratamento.

Em regra, a ação judicial é acompanhada de pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar, para que o tratamento seja iniciado antes do julgamento definitivo do processo.

Entre os documentos normalmente utilizados destacam-se:

• relatório médico detalhado;
• prescrição do tratamento;
• comprovante da negativa do plano de saúde;
• documentos pessoais e contratuais do beneficiário.

A depender das circunstâncias do caso, também pode ser pleiteada indenização por danos morais, especialmente quando a negativa gerar agravamento do quadro clínico ou sofrimento indevido ao paciente.

Conclusão

O tratamento com Spravato representa importante ferramenta terapêutica para pacientes diagnosticados com depressão resistente, especialmente quando outras abordagens não produziram os resultados esperados.

Embora os planos de saúde frequentemente apresentem objeções à cobertura do medicamento, a negativa não é absoluta e deve ser analisada à luz das circunstâncias clínicas concretas, da prescrição médica e dos direitos assegurados ao paciente.

Sempre que a recusa comprometer o acesso a tratamento essencial, o Poder Judiciário poderá ser acionado para garantir a efetividade do direito à saúde e assegurar que questões administrativas ou econômicas não prevaleçam sobre a necessidade terapêutica devidamente comprovada.